消除结核病：增加防治投入并建立问责机制

在“世界防治结核病日”前夕，柳叶刀发布关于结核病的重大报告 The Lancet Commission on Tuberculosis。报告指出，结核病死亡率降低将产生显著的经济效益。挽救一例结核病患者所带来的经济效益是治疗该病所花费成本的三倍，而这一结果在许多国家可能会更高。要想实现消除结核病的目标，全球需要增加防治结核病的研发投入并建立相应的问责机制。

世界防治结核病日

专家目标：要在一代人内消除结核病

• 结核病是可以被预防、治疗和治愈的，但其每年仍夺去160万人的生命，超过任何其他感染性疾病导致的死亡人数。

• 据估计，挽救一例结核病患者所带来的经济效益是治疗该病所花费成本的三倍，而这一结果在许多国家可能会更高。

• 据在世界防治结核病日前夕发布的重大报告称，在现有治疗方法上，全球范围内的研究投入还须增加四倍，研发能够扭转结核病治疗转归的新治疗方法和防控工具。

• 作者强调了结核病问责制的必要性——评估了10个结核病负担重的国家的相关进展，并宣布启动“柳叶刀结核病观测”报告———这是一份独立的年度报告，将每年评估联合国高级别会议2022年目标的实现情况。

如果将更多的政治意志和财政资源用于防治结核病的优先级事项中，包括向每个人，特别是高危群体提供基于循证证据的干预措施，并增加科研投入来用于开发结核病诊断、治疗和预防的新方法，那么消除结核病的目标到2045年即可实现。资助实现这一目标需要大量的资金投入；与此同时，问责机制的建立十分必要，其可以确保承诺的履行和目标的实现。

在“世界防治结核病日”（3月24日）前夕发布的报告（TheLancet Commission on Tuberculosis，北京时间3月21日上线）显示，据《柳叶刀》结核病委员会估计，降低结核病死亡率会产生显著的经济效益——挽救一例结核病患者所带来的经济效益是治疗该病所花费成本的三倍，而这一结果在许多国家可能会更高。

“这份报告对于消除结核病持乐观态度。结核病是一种可以预防的、可治疗的且可以痊愈的疾病。然而，我们的努力还远未成功，我们必须迅速采取战略措施，以保护下一代不受结核病的威胁。”本报告的主要作者Dr Eric Goosby（联合国结核病问题特使、美国加州大学旧金山分校教授）表示，“在联合国结核病问题高级别会议之后，委员会将这份报告视为帮助结核病负担重的国家战胜这一致命疾病的路线图。”

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作为感染性疾病中的头号杀手，2017年全球有160万人死于结核病，而耐药结核病仍旧是全球许多地区结核病防控工作的重大威胁。此外，2017年全球约有四分之一的人口生活在结核感染的阴影下。

世界卫生组织（WHO）于1993年首次宣布结核病是一大公共卫生危机，并在2018年首次召开的联合国结核病问题高级别会议（UNHLM）中将消除结核病作为全球优先级事项。专家们也设立了一些雄心勃勃的目标，包括在2018-2022年间治疗4000万患者并预防3000万新发病例产生。

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《柳叶刀》结核病重大报告向结核病高发国家及其发展伙伴提出了政策和资金投入方面的建议。该报告汇集了来自13个国家的37名专家的工作成果，包括经济分析和建立应对治疗挑战的干预措施模型（耐药结核、艾滋病毒合并感染以及私立医疗体系内的治疗），与此相关的一篇研究论文也于近期发表于《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）。 

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扩大现有干预措施并惠及高风险群体

对大多数结核病负担重的国家来说，首要任务是确保为所有罹患活动性结核病的患者提供高质量的诊断检测和治疗。

许多结核病患者，特别是最贫困的患者，无法获得或负担不起相应的医疗服务，卫生系统往往迟于确诊和检查病患，这意味着患者无法完成治疗或康复。目前，超过三分之一的结核病患者（35%）得不到诊断或治疗。本报告的作者呼吁，要在诊断时普及药物敏感性测试[1]以确保所有患者都得到适当的治疗，包括耐药结核病患者可以获得二线治疗。该报告估计，如果在耐药结核病患者很多的摩尔多瓦（Moldova）增加这些干预措施（使90%的人在诊断时可进行药物敏感测试，85%的耐药结核病患者可获得二线治疗），那么在2018-2045年间，这里的结核病死亡人数可能会减少73%，新发病例减少43%。

然而，在结核病负担重的国家中，私立医疗卫生机构往往是患者获得诊断和治疗的主要场所，这意味着国家和捐助者必须与该部门合作才能改善结核病诊治。印度是结核病负担最重的国家[2]，而且主要依靠私立医疗卫生机构。报告中的模型显示，如果在印度资助结核病药物检测并支持患者完成治疗，那么在未来30年内可以避免超过四分之一（28%）的结核病死亡（相当于拯救800万人的生命）。虽然每年会额外花费2.9亿美元，但却大大少于印度每年因结核病死亡带来的损失320亿美元。

识别并确认结核病感染高风险群体（包括艾滋病毒感染者、与结核病患者同住一间房子的人、移民、囚犯、专业医疗卫生保健专业人员和矿工）并将他们纳入疾病防治是至关重要的，包括提供结核病预防措施，比如治疗潜伏期结核病。这对艾滋病毒感染者尤其重要，因为在艾滋病毒感染者中，结核病合并感染的风险很高，并且结核病是导致死亡的主要原因。在肯尼亚，通过为90%的艾滋病毒感染者提供结核病预防措施，作者估计，在2020-2045年间，肯尼亚的结核病死亡率可能会降低17%（相当于拯救了300万人的生命），2018-2045年间每年将花费6600万美元，但与不实施这一措施时因结核病死亡造成的经济损失（每年27亿美元）相比，这一花费相当少。

当结核病高危感染人群和已经得到治疗的人群能够获得负担得起的高质量医疗服务之后，就需要引入全民医疗保障（Universal Health Coverage, UHC），这有助于帮助各国发现残余的结核病患者。

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攻克结核病治疗的投入

然而，即使目前的治疗方法可以覆盖到90%的结核病患者，并成功治愈90%的患者，但是现有的努力也无法避免2017年80万结核病患者的死亡。结核病的全球科研投入需要增加四倍（2016年的7.26亿美元增加四倍），研发能够扭转结核病治疗转归的新治疗方法和防控工具。

为了消除结核病，受影响的国家、捐助国、私人部门和慈善机构还必须制定有效的筹资策略。将结核病死亡人数减少90%（从每年170万减少到每年不到20万）的起始全球成本可达到每年100亿美元[3]，而且最初需要每年增加大约50亿美元的投资。不过，随着结核病新发病例数量的减少，随之将是成本的降低（到本世纪40年代初将降低到每年10-20亿美元）。

对结核病的投资有很高的投资回报，在结核病治疗方法的研发上每投入1美元，预计可获得16-82美元的回报。同样，结核病的防控可为高负担国家带来可观的经济效益，每避免一例结核病死亡可节省3-7倍的费用。

除了对当地结核病专业知识的普及和基础设施的建设增加投资之外，还必须将更多的公共财政资源分配给结核病（通过提高GDP水平，对烟草和酒精饮料征税以及增加医疗保险）。据估计，孟加拉国、赞比亚、中国和印度尼西亚未来五年内的结核病年度支出可能会增加五倍以上。

全球捐助者也需要更明智地投资。目前，只有24%的全球卫生援助用于可帮助多个国家的全球职能（与特定国家的职能相比），例如研究和开发、通过谈判降低结核病的药物价格、领导力和宣传支持。应将这一资金扩大到重点减少耐药结核病以避免结核病的跨国界传播，并确保能找到高风险群体并通过社会保险计划给这部分群体提供相应的医疗服务。

问责制：防治结核病的共同责任

目前，迫切需要在地区、国家和全球各级别加强对结核病的问责机制。各国政府首脑必须对其国家的结核病结果负责，并每年在联合国报告两次；捐助者必须对耐药结核病及研发负责。为了满足这一需求，本报告的作者发起了“柳叶刀结核病观测”报告——这是一份独立的年度报告，评估在实现联合国高级别会议2022年目标方面所取得的进展，并监测各国国内和全球的结核病融资情况。作者们还为结核病负担最重的10个国家创建了国别报告卡，以监测结核病防控进展情况、政治意愿和结核病财政支持情况。END

编者注

[1] 药物过敏测试包括对患者个体测试，以确定他们感染的结核病菌对哪些药物敏感。

[2] 结核病死亡率最高的10个国家是：印度（2017年死亡42.1万人）、尼日利亚（2017年死亡15.5万人）、印度尼西亚（11.6万人）、南非（7.8万人）、孟加拉国（6万人）、巴基斯坦（5.6万人）、刚果民主共和国（5.6万人）、坦桑尼亚（4.9万人）、莫桑比克（4.8万人）和肯尼亚（4.3万人）。

[3] 依据是：所拯救的150万人乘以拯救一例结核病患者的成本（7000美元）

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